继《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（下称《实施细则》）于今年4月1日施行后，医保基金监管领域又一重磅制度安排落地。
5月13日，国家医保局正式发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（下称《五年行动计划》），明确“十五五”期间将力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖，基本建成全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。
上海德禾翰通律师事务所律师张晓欣将此次行动计划的出台，比作医保基金监督检查从“游击战”向“阵地战”的系统性升级。过去，医保基金监管多以专项整治为主，哪里出了问题查哪里，虽有效果，但往往“按下葫芦浮起瓢”。这次的五年行动计划，开始升维布局如何“打阵地战”。
“此次用五年时间逐步构建起可持续的监管体系，将转向常态化监管、新科技赋能、标本兼治。”张晓欣向21世纪经济报道记者说。
专项治理
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，国家医保局持续保持打击欺诈骗保的高压态势。
数据显示，2025年全国医保系统共追回医保基金342亿元，查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家；联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。其中，利用药品追溯码对倒卖“回流药”开展全链条打击，核查24万余条疑点线索，联合公安机关侦破695起案件，抓捕职业骗保人2576人。
高压之下，医保基金安全仍面临深层挑战。一方面，欺诈骗保方式呈现隐蔽化、专业化、复杂化特征，基金“跑冒滴漏”问题尚未彻底根治；另一方面，随着参保覆盖面扩大、待遇水平提升、支付方式改革推进，基金使用主体日益多元，资金流转链条不断延伸，风险防控难度进一步加大。
《实施细则》明确，医疗保障行政部门建立医疗保障基金智能监督管理制度，健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。
在此基础上，国家医保局推出《五年行动计划》。在张晓欣看来，此次有五个亮点值得特别关注：一是史无前例的“七个全覆盖”和“三年两覆盖”穿透式检查；二是首次提出长护险专项飞行检查，同时推动军地联合飞行检查，填补监管空白；三是引入人工智能和大数据技术，打造“千里眼”“顺风耳”；四是构建“事前—事中—事后”三道智能防线，梯次拦截协同机制可将违规行为消灭在萌芽状态；五是建立完整的信用管理和激励约束机制，推动各主体主动合规、自觉自律。
张晓欣进一步指出，此前医保基金监督检查的重心更多是事后查处，关注查实了多少问题、处罚了哪些人员、追回了多少资金、挽回了多少损失，但对根因分析和综合治理关注不够。此次行动计划，主导构建“检查—处置—整改—治理”的医疗合规完整闭环，并从法律体系、信用管理、教育引导等七个方面建立长效机制，真正做到“不敢骗、不能骗、不想骗”三位一体的医保违规防控机制。
长效路径
技术赋能与制度配套，是《五年行动计划》落地的关键。此次行动计划明确提出，不断织密“不能骗”的天罗地网，要加强大数据监管模型研发应用，提升精准识别与监测预警能力。同时，完善全流程智能监管体系，创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，重点聚焦药品追溯码、人工智能赋能医保监管等方面。
技术工具层面，药品追溯码已成为医保基金监管的一把利器。2024年4月，国家医保局启动药品追溯码采集试点；截至2025年12月，国家医保信息平台已归集追溯码超1103.69亿条，覆盖全国31个省份，接入99%的定点医药机构和3538家药耗生产流通企业。2026年1月1日起，全国所有医药机构已实现药品追溯码全量采集上传。
与此同时，《五年行动计划》提出，健全科学完备的法律制度体系，坚持“以上查下、交叉互查”“点线面结合”“异地就医”监管、抽查复核和“回头看”、为基层减负工作等五大机制，加强与财政、卫生健康等部门的联动，用好举报奖励制度。
需要指出的是，从监管实践来看，各地执法尺度差异客观存在。张晓欣表示，这主要体现在违法违规行为的认定标准不一致、行政处罚幅度把握尺度不一致、执法资源和技术能力参差不齐。随着《实施细则》《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》落地，统一标准工作持续推进，但仍需一定过程。
“在国家统一框架下，需加快推动各地制定符合本地实际的裁量基准，同时，加强执法人员培训，确保统一标准能够被一线执法人员准确理解和执行。此外，通过国家医保信息平台的统一应用、大数据模型的全国统一部署，逐步实现‘系统自动判定、统一尺度裁量’，减少人为因素导致的执法差异，继续依托科技赋能实现标准统一。”张晓欣说。
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